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Riesgo de cáncer por exposición a radiación tras CT
La cantidad de exposición a radiación asociada con la realización de un CT, así como el riesgo de cáncer asociado con esta exposición ha sido estudiado en dos estudios publicados en Archives of Internal Medicine. En general la radiación recibida suele ser mucho más alta de lo que se suele creer.
En el primer estudio se ha estudiado la dosis media de radiación recibida por 1119 pacientes a los que se realizaron 11 de los estudios CT más frecuentes. La cantidad de radiación emitida por cada prueba es muy variable, incluso en el mismo tipo de prueba sobre la misma parte del cuerpo. La radiación sobre una persona puede ser hasta 13 veces superior que con respecto a otra. El riesgo de desarrollar cáncer tras un CT varía dependiendo de la cantidad de radiación recibida, de la edad y del sexo.
En el segundo trabajo, los autores desarrollan un modelo de riesgo para estimar cuantos cánceres pueden aparecer sobre los pacientes a los que se realizó un CT en el año 2007 en EEUU. Según su análisis estos CT podrían causar 29.000 cánceres en el futuro. Las pruebas que más probabilidad de causar cáncer tienen, son las realizadas en abdomen, tórax y cabeza, así como aquellos realizados a pacientes entre 35 a 54 años.
Alto riesgo para reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal
Numerosos estudios han comparado la reparación abierta con la reparación endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) y han demostrado los beneficios inmediatos del EVAR. Pero existe un pequeño grupo de pacientes con alto riesgo incluso para EVAR. El estudio clínico EVAR 2, identificó una mortalidad operatoria del 9% en estos pacientes, por lo que los autores recomendaban no usar esta técnica en pacientes de alto riesgo y con AAA grandes.
En el número de este mes del J Vasc Surg, se hace una revisión en profundidad sobre más de 65.000 pacientes del Medicare intervenidos entre 2000-2006 para identificar los factores asociados a mortalidad en el EVAR. La mortalidad global fue de 1,6%, y solo un 1,3% de la población estudiada tuvo una mortalidad > 9% (como en el EVAR 2). Los autores concluyen que la insuficiencia renal crónica, la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, y la edad > 85 años, son los tres factores principales asociados a un aumento de la mortalidad. Curiosamente este análisis, revela un bajo riesgo para los pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar (los que más aumentan el riesgo en cirugía abierta). Y es que la insuficiencia renal crónica y la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, se asocian a estenosis y calcificaciones graves de las arterias iliacas, creando dificultades para la introducción del dispositivo a través de ellas y puede provocarse rotura arterial, trombosis...Igualmente está demostrado que los pacientes mayores tienen aneurismas más grandes y con anatomías más complejas. Por lo tanto, parece que los factores asociados a la mortalidad en el EVAR están relacionados con problemas anatómicos más que con las condiciones fisiológicas del paciente.
Arteria subclavia izquierda y reparación endovascular de los aneurismas de aorta torácica
La reparación endovascular de la aorta torácica (REVAT) para el tratamiento de aneurimas y disecciones es una técnica que está evolucionando rápidamente, y es mucho más atractiva que la reparación abierta mediante toracotomía, que está asociada a una morbilidad y mortalidad nada despreciable. Sin embargo, el ictus, la isquemia medular y otras complicaciones asociadas con la reparación abierta también pueden aparecer en la REVAT.
Hasta un 40% de los pacientes sometidos a REVAT tienen patología que se extiende hasta la subclavia izquierda. En esta situación, lo usual es cubrir la subclavia izquierda con la endoprótesis. Sin embargo, el riesgo de complicaciones en estos pacientes parece estar aumentado. Un metanalisis recién publicado en J Vasc Surg muestra, en estos casos, una tasa del 6% de isquemia del brazo, 4% de isquemia medular, 2% de isquemia vertebrobasilar, un 5% de ictus y una mortalidad del 6%.
¿La revascularización profiláctica de la arteria subclavia reduce estas complicaciones? Pues no está muy claro, ya que no se dispone de estudios de calidad para responder a la pregunta. Sin embargo, la Society for Vascular Surgery, en una Guía de Práctica Clínica publicada junto al anterior metanálisis, recomienda de la revascularización rutinaria de la subclavia, sobretodo, en los casos en los que la anatomía comprometa la perfusión a órganos críticos.
Estudio ASTRAL: La angioplastia renal no es efectiva
La angioplastia de la arteria renal, en caso de estenosis aterosclerótica, puede mejorar la permeabiliadad de la arteria, pero no está asociada a ningún beneficio clínico, según los investigadores del estudio ASTRAL.
En este estudio 806 pacientes con HTA de difícil control o con deterioro progresivo de la función renal, fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico solo, o tratamiento médico más angioplastia (ATP) (con stent electivo). Los pacientes aleatorizados a ATP tuvieron una discreta pausa en la tasa de progresión de la enfermedad renal. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a niveles de creatinina sérica, presión arterial sistólica, efectos adversos renales, cardiovasculares o muerte.
CAVATAS 2: más sobre la angioplastia carotidea
Aunque todavía no se han publicado, ya conocemos detalles del ensayo ICSS (CAVATAS 2) que comparó la endarterectomía carotidea con la angioplastia carotidea en pacientes sintomáticos con estenosis mayores del 70%.
| Angioplastia | Endarterectomía | HR (95% IC) | |
| Ictus, IAM o muerte (ITT) | 8,5% | 5,1% | 1,7 (1,1-2,5) |
| Ictus, IAM o muerte (por protocolo) | 7,4% | 4% | 1,8 (1,2-2,7) |
Como se puede ver en la tabla la tasa de ictus, IAM o muerte fue el doble en el grupo angioplastia. Otro hallazgo importante del estudio es la determinación de microinfartos silentes con RMN de difusión y FLAIR. En el grupo angioplastia llegaba al 50% y en el grupo endarterectomía era del 14%.
Los resultados de este ensayo se unen a los del EVA 3S y el SPACE. ¿Confirmará estos datos también el CREST?
Más sobre el tratamiento de la estenosis carotidea
Dos artículos pendientes de publicar en Journal of Vascular Surgery, pero ya accesibles electrónicamente, uno de TR Vogel y otro de JT McPhee, analizan comparativamente los resultados de la endarterectomía carotidea (CEA) y la angioplastia carotidea (CAS), a través de los datos del registro NIS en el año 2005 (Nationwide Inpatient Sample: base de datos que incluye el 20% de todos los hospitales de EEUU).
Según McPhee, en ese periodo se estima que se realizaron 122.786 CEA y 12.914 CAS. El primer dato que llama la atención es que la inmensa mayoría de los pacientes fueron tratados por estenosis carotidea asintomática (92,1%). La tasa global de muerte-ictus fue de 1,67% en CEA y 2,9% en CAS (p<0,0004). El coste medio del procedimiento fue de 17.658 $ para CEA y 30.396 $ para CAS (p<0,0001) . En el subgrupo de pacientes sintomáticos la tasa combinada muerte-ictus fue de 3,9% en CEA y 8,7% en CAS (p<0,0002), con un coste de 29.894 $ para CEA y 49.535 $ para CAS (p<0,0001).
El estudio de Vogel encuentra resultados similares. Además, añaden un análisis de los resultados por subgrupos de edad y aprecian que los mayores de 80 años tienen más riesgo de ictus y muerte que los subgrupos más jóvenes, pero la CAS no supone aumentar el riesgo de ictus-muerte con respecto a la CEA en este subgrupo de edad.
El empleo de betabloqueantes puede aumentar el riesgo de IAM y muerte en cirugía vascular
Ensayos clínicos realizados en los años 80 y 90 parecían demostrar que el empleo de betabloqueantes perioperatorios reducía el riesgo de IAM y muerte en pacientes sometidos a cirugía vascular. Tanto es así que las guías clínicas de la ACC/AHA recomendaban su uso.
Antes del verano se publicaba el ensayo clínico POISE en Lancet. Este estudio incluyó a más de 8.000 pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, que fueron aleatorizados a recibir metoprolol o placebo antes de la cirugía. Por cada 1.000 pacientes tratados con metoprolol se prevenían 15 IAM, pero a costa de provocar 8 muertes y 5 ictus graves. En el número de octubre de Archives of Surgery se publica un estudio retrospectivo que añade más dudas sobre el posible beneficio de los betabloqueantes. Así el grupo de pacientes que estaban betabloqueados previamente, independientemente de su nivel de riesgo cardiaco, tuvieron una tasa de IAM (2,94% contra 0,74%) y muerte (2,52% contra 0,25%) más altas que el grupo control. Los autores consideran que si un paciente toma betabloqueantes (la mayoría para control de la tensión arterial) y es sometido a cirugía vascular, el objetivo no solo es el control de la tensión arterial, sino de la frecuencia cardiaca, que se debe mantener entre 50-60, así, en caso de que la frecuencia cardiaca no esté controlada en estos niveles, pueden aparecer complicaciones.
Siguiendo las guías de la ACC/AHA revisadas en 2006, solo está recomendado el empleo de betabloqueantes en pacientes candidatos a cirugía vascular en dos poblaciones: pacientes que ya los tomaban, y pacientes de alto riesgo cardiaco demostrado en las pruebas preoperatorias.
Control intensivo de la glucemia y eventos vasculares
En pacientes con diabetes tipo II, el control intensivo de la glucemia hasta conseguir una hemoglobina glicosilada menor de 6,5%, ha demostrado disminuir la tasa de eventos macrovasculares (muerte vascular, infarto de miocardio o ictus) y microvasculares (aparición o empeoramiento de nefropatía o retinopatía), según ha demostrado el estudio ADVANCE publicado en el N Engl J Med. Después de 5 años de seguimiento la tasa de hemoglobina glicosilada fue menor en el grupo con terapia intensiva (glicacida más otros antidiabéticos), comparado con el grupo de terapia estándar. La terapia intensiva redujo la incidencia combinada de eventos macro y microvasculares (18,1% contra el 20% del grupo con control estándar; hazard ratio 0,90, IC 0,82 a 0,98). Según este estudio una estrategia de terapia intensiva de la dibetes tipo II, puede llevar a una reducción del riesgo relativo de padecer eventos macro y microvasculares del 10%.
Sin embargo, el estudio ACCORD, publicado en el mismo número de la revista, concluye todo lo contrario: el tratamiento intensivo aumenta la mortalidad (hazard ratio, 1.22; 95% IC, 1.01 a 1.46; P = 0.04) y no modifica la tasa de eventos cardiovasculares (hazard ratio, 0.90; 95% IC, 0.78 a 1.04; P = 0.16).
Las recomendaciones actuales sugieren la adopción de objetivos individualizados, así el control intensivo solo estaría indicado en aquellos pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes.
Cribado poblacional de aneurismas de aorta
Una revisión publicada en la Biblioteca Cochrane, sobre 4 estudios que han incluido 127.891 varones y 9.342 mujeres, concluye que hay suficiente evidencia para confirmar una reducción significativa de la mortalidad por aneurismas de aorta infrarrenal (AAA) en hombres con edad entre 65-79 años cuando se realiza a este grupo poblacional cribado del AAA por ecografía. Hallazgo que no se puede confirmar en mujeres. Además, parece que el coste-efectividad del cribado de AAA es aceptable.
Stent coronario frente a aspirina
Se ha publicado el ensayo clínico COURAGE, en la revista N Eng J Med. En este estudio 2287 pacientes con enfermedad coronaria estable (estenosis > 70%, con angina estable) fueron aleatorizados a recibir angioplastia-stent coronario o tratamiento médico (antiagregación, estatinas...). La incidencia de infarto de miocardio, ictus o muerte fue similar en los dos grupos, a los 5 años, por lo que parece que la angioplastia coronaria puede ser diferida de forma segura en estos pacientes.
En el editorial que acompaña al trabajo, se sugiere que estos resultados deberían hacer cambiar la práctica clínica habitual de implantar stents a estos pacientes, lo que llevaría implícito un ahorro en el coste sanitario nada desdeñable.
Publicado el documento de consenso TASC II
La segunda revisión del documento de consenso sobre diagóstico y tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores (TASC II) acaba de ser publicada.
Se puede acceder a ella y al texto completo (acceso por medio de science direct) en Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, Suppl 1, S1-S75.
Dudas sobre la Aprotinina, y secretitos de Bayer
La aprotinina, molécula comercializada por Bayer (Trasylol), es un agente antifibrinolítico ampliamente usado en cirugía cardiaca y de aneurismas toracoabdominales para reducir el riesgo de hemorragia postoperatoria.
Recientemente han aparecido publicados dos estudios (Mangano DT y Karkouti K) que indican problemas con la seguridad de esta droga, ya que su empleo incrementa en un 55% el riesgo de infarto de miocardio y en un 181% el riesgo de ictus, además, en pacientes con insuficiencia renal crónica leve o moderada, triplica el riesgo de fracaso renal agudo. Esto ha llevado a la FDA ha realizar una advertencia sobre estos aspectos.
Hasta aquí bien, ya que no existían estudios serios sobre su seguridad. Pero la bomba ha explotado al descubrirse que Bayer, ya tenía realizado un estudio sobre la seguridad de aprotinina, conocía perfectamente estos problemas y no los había comunicado.
EVA-3S: endarterectomía carotidea claramente superior al stenting
El ensayo clínico EVA-3S realizado en pacientes sintomáticos con estenosis carotidea > 60% no ha podido demostrar la no-inferioridad del stenting carotideo frente a la endarterectomía. La tasa de ictus en los 30 primeros días fue de 3,9% en el grupo endarterectomía frente al 9,6% en el grupo stenting. Esto supone un riesgo relativo de 2,5% (IC 95% 1,2-5,1) de padecer un ictus tras el stenting carotideo en comparación con la endarterectomía.
Stents en la arteria femoral superficial
Varios ensayos clínicos han fallado en su intención de demostrar que la asociación de stent tras angioplastia de femoral superficial mejora los resultados de la angioplastia aislada. Un ensayo clínico recientemente publicado por un grupo de la Universidad de Viena (Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery ), establece que la implantación primaria de stents autoexpandibles de NITINOL en femoral superficial está asociada con unos resultados anatómicos y clínicos muy superiores en comparación con la ténica de angioplastia aislada y stent secundario.
Las conclusiones del CHARISMA
La combinación de clopidogrel y aspirina no fue más efectiva que la aspirina sola, para reducir la tasa de infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular entre los pacientes con enfermedad vascular estable o con múltiples factores de riesgo. Es más, el riesgo de hemorragia moderada o grave está aumentado con la asociación de los dos antiagregantes.
Vamos al análisis de subgrupos:
En el subgrupo "sintomático" (con enfermedad cardiovascular establecida) la tasa de eventos (IAM, ictus o muerte) fue de 6,9% en el grupo clopidogrel y 7,9% en el grupo placebo. En el subgrupo "asintomático" (muchos factores de riesgo, pero sin evidencia de enfermedad cardiovascular sintomática) la tasa fue superior en el grupo doble antiagregación: 6,6% comparado al 5,5% con placebo, por lo que uno de los objetivos de la casa patrocinadora que era vender la combinación de clopidogrel y aspirina en prevención primaria, no parece que haya pasado la prueba del algodón.
El artículo aquí: N Eng J Med 2006;354:1706-1717
El carisma de los subgrupos y los subgrupos del CHARISMA
Así es como reza el editorial del New England Journal of Medicine, tras la presentación en la 55 Sesión Anual del American College of Cardiology de los resultados del estudio CHARISMA. Este estudio ha incluído a más de 15.000 pacientes de alto riesgo (con enfermedad coronaria, cerebrovascular o de miembros inferiores y/o con múltiples factores de riesgo) y ha fracasado en su hipótesis de demostrar que la asociación de clopidogrel y aspirina proporciona más protección (contra la muerte, el infarto de miocardio o el ictus) que la aspirina sola.
El estudio será publicado en el número del 20 de abril próximo en New England Journal of Medicine, veremos que nos depara el análisis de los distintos subgrupos.
Angioplastia carotidea en octogenarios ¿útil o peligrosa?
La influencia de la edad en la seguridad y eficacia de la angioplastia carotidea es motivo de debate . En 1999, Chastain y cols, obtuvieron una tasa de ictus/muerte del 25% en pacientes octogenarios. En 2001, Roubin publicó una tasa de ictus del 16%. Con los avances técnicos introducidos estos últimos años, lo lógico era pensar que se reducirían estas tasas tan altas de complicaciones, y aunque en parte ha sido así, sin embargo, persiste la tendencia a presentar más complicaciones que en pacientes más jóvenes. En el ensayo clínico CREST, publicado en 2004, la tasa de ictus en estos pacientes fue del 12%, lo que obligó a dejar de incluir pacientes mayores de 80 años en el estudio. El artículo que publican Makaroun y Wholey en el número de febrero del JVS, no hace más que confirmar estos hallazgos. Además, al año de seguimiento la supervivencia es del 80% y la tasa libre de ictus del 75%. Estos datos nos deben hacer muy cautos a la hora de indicar este procedimiento en octogenarios y más, si cabe, si los pacientes son asintomáticos.
Prohibido publicar
La revista Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ha anunciado que vetará a los autores que intencionadamente hayan escondido tener conflicto de intereses, en un esfuerzo para remarcar la importancia de que los autores de investigaciones señalen este aspecto de su investigación. Según wikipedia, los conflictos de intereses son aquellas situaciones en las que el juicio del científico concerniente a su interés primario, es decir, la integridad de una investigación, tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario, de tipo generalmente económico o personal.
La revista anunció esta medida tras comprobar que dos artículos publicados en el 2005 (Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005; 129:1322 – 1329; 2005; 130: 797 – 802) no habían declarado conflicto de intereses. En uno de los casos se descubrió que los autores tenían intereses económicos en la empresa AtriCure, una compañía que fabrica un sistema para tratar la fibrilación auricular, y que había mostrado resultados beneficiosos en el artículo que escribieron. Más información en BMJ 2006;332:135.
Guía de Practica Clínica
El pasado mes de diciembre se publicó la Guía de Practica Clínica sobre Enfermedad Arterial Oclusiva. Esta Guía esta auspiciada por amplio grupo de sociedades científicas americanas: Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography, Society for Interventional Radiology y American Heart Association entre ellas. La Guía incluye recomendaciones sobre el tratamiento y manejo de la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, renales, mesentérica y aneurismas de aorta abdominal, basadas en las evidencias disponibles más recientes.
Puedes acceder al webcast con la presentación de la Guía por los Dres Antmant y Hirsch.
Pascual Lozano