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CAVATAS 2: más sobre la angioplastia carotidea

 

Aunque todavía no se han publicado, ya conocemos detalles del ensayo ICSS (CAVATAS 2) que comparó la endarterectomía carotidea con la angioplastia carotidea en pacientes sintomáticos con estenosis mayores del 70%.

	Angioplastia	Endarterectomía	HR (95% IC)
Ictus, IAM o muerte (ITT)	8,5%	5,1%	1,7 (1,1-2,5)
Ictus, IAM o muerte (por protocolo)	7,4%	4%	1,8 (1,2-2,7)

Como se puede ver en la tabla la tasa de ictus, IAM o muerte fue el doble en el grupo angioplastia. Otro hallazgo importante del estudio es la determinación de microinfartos silentes con RMN de difusión y FLAIR. En el grupo angioplastia llegaba al 50% y en el grupo endarterectomía era del 14%.

Los resultados de este ensayo se unen a los del EVA 3S y el SPACE. ¿Confirmará estos datos también el CREST? 

 

 

Más sobre el tratamiento de la estenosis carotidea

Dos artículos  pendientes de publicar en Journal of Vascular Surgery, pero ya accesibles electrónicamente, uno de TR Vogel y otro de JT McPhee, analizan comparativamente los resultados de la endarterectomía carotidea (CEA) y la angioplastia carotidea (CAS), a través de los datos del registro NIS en el año 2005 (Nationwide Inpatient Sample: base de datos que incluye el 20% de todos los hospitales de EEUU).

Según McPhee, en ese periodo se estima que se realizaron 122.786 CEA y 12.914 CAS. El primer dato que llama la atención es que la inmensa mayoría de los pacientes fueron tratados por estenosis carotidea asintomática (92,1%). La tasa global de muerte-ictus fue de 1,67% en CEA y 2,9% en CAS (p<0,0004). El coste medio del procedimiento fue de 17.658 $ para CEA y 30.396 $ para CAS (p<0,0001) . En el subgrupo de pacientes sintomáticos la tasa combinada muerte-ictus fue de 3,9% en CEA y 8,7% en CAS (p<0,0002), con un coste de 29.894 $ para CEA y 49.535 $ para CAS (p<0,0001).

El estudio de Vogel encuentra resultados similares. Además, añaden un análisis de los resultados por subgrupos de edad y aprecian que los mayores de 80 años tienen más riesgo de ictus y muerte que los subgrupos más jóvenes, pero la CAS no supone aumentar el riesgo de ictus-muerte con respecto a la CEA en este subgrupo de edad. 

EVA-3S: endarterectomía carotidea claramente superior al stenting

El ensayo clínico EVA-3S realizado en pacientes sintomáticos con estenosis carotidea > 60% no ha podido demostrar la no-inferioridad del stenting carotideo frente a la endarterectomía. La tasa de ictus en los 30 primeros días fue de 3,9% en el grupo endarterectomía frente al  9,6% en el grupo stenting. Esto supone un riesgo relativo de 2,5% (IC 95% 1,2-5,1) de padecer un ictus tras el stenting carotideo en comparación con la endarterectomía.

Angioplastia carotidea en octogenarios ¿útil o peligrosa?

La influencia de la edad en la seguridad y eficacia de la angioplastia carotidea es motivo de debate . En 1999, Chastain y cols, obtuvieron una tasa de ictus/muerte del 25% en pacientes octogenarios. En 2001, Roubin publicó una tasa de ictus del 16%. Con los avances técnicos introducidos estos últimos años, lo lógico era pensar que se reducirían estas tasas tan altas de complicaciones, y aunque en parte ha sido así, sin embargo, persiste la tendencia a presentar más complicaciones que en pacientes más jóvenes. En el ensayo clínico CREST, publicado en 2004, la tasa de ictus en estos pacientes fue del 12%, lo que obligó a dejar de incluir pacientes mayores de 80 años en el estudio. El artículo que publican Makaroun y Wholey en el número de febrero del JVS, no hace más que confirmar estos hallazgos. Además, al año de seguimiento la supervivencia es del 80% y la tasa libre de ictus del 75%. Estos datos nos deben hacer muy cautos a la hora de indicar este procedimiento en octogenarios y más, si cabe, si los pacientes son asintomáticos.