La cantidad de exposición a radiación asociada con la realización de un CT, así como el riesgo de cáncer asociado con esta exposición ha sido estudiado en dos estudios publicados en Archives of Internal Medicine. En general la radiación recibida suele ser mucho más alta de lo que se suele creer.

En el  primer estudio se ha estudiado la dosis media de radiación recibida por 1119 pacientes a los que se realizaron 11 de los estudios CT más frecuentes.  La cantidad de radiación emitida por cada prueba es muy variable, incluso en el mismo tipo de prueba sobre la misma parte del cuerpo. La radiación sobre una persona puede ser hasta 13 veces superior que con respecto a otra. El riesgo de desarrollar cáncer tras un CT varía dependiendo de la cantidad de radiación recibida, de la edad y del sexo.

En el  segundo trabajo, los autores desarrollan un modelo de riesgo para estimar cuantos cánceres pueden aparecer sobre los pacientes a los que se realizó un CT en el año 2007 en EEUU. Según su análisis estos CT podrían causar 29.000 cánceres en el futuro. Las pruebas que más probabilidad de causar cáncer tienen, son las realizadas en abdomen, tórax y cabeza, así como aquellos realizados a pacientes entre 35 a 54 años.

Hasta un 40% de los pacientes sometidos a REVAT tienen patología que se extiende hasta la subclavia izquierda. En esta situación, lo usual es cubrir la subclavia izquierda con la endoprótesis. Sin embargo, el riesgo de complicaciones en estos pacientes parece estar aumentado. Un metanalisis recién publicado en J Vasc Surg muestra, en estos casos, una tasa del 6% de isquemia del brazo, 4% de isquemia medular, 2% de isquemia vertebrobasilar, un 5% de ictus y una mortalidad del 6%.

¿La revascularización profiláctica de la arteria subclavia reduce estas complicaciones? Pues no está muy claro, ya que no se dispone de estudios de calidad para responder a la pregunta. Sin embargo, la Society for Vascular Surgery, en una Guía de Práctica Clínica publicada junto al anterior metanálisis, recomienda de la revascularización rutinaria de la subclavia, sobretodo, en los casos en los que la anatomía comprometa la perfusión a órganos críticos.

En este estudio 806 pacientes con HTA de difícil control o con deterioro progresivo de la función renal, fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico solo, o tratamiento médico más angioplastia (ATP) (con stent electivo). Los pacientes aleatorizados a ATP tuvieron una discreta pausa en la tasa de progresión de la enfermedad renal. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a niveles de creatinina sérica, presión arterial sistólica, efectos adversos renales, cardiovasculares o muerte.

Aunque todavía no se han publicado, ya conocemos detalles del ensayo ICSS (CAVATAS 2) que comparó la endarterectomía carotidea con la angioplastia carotidea en pacientes sintomáticos con estenosis mayores del 70%.

Como se puede ver en la tabla la tasa de ictus, IAM o muerte fue el doble en el grupo angioplastia. Otro hallazgo importante del estudio es la determinación de microinfartos silentes con RMN de difusión y FLAIR. En el grupo angioplastia llegaba al 50% y en el grupo endarterectomía era del 14%.

Los resultados de este ensayo se unen a los del EVA 3S y el SPACE. ¿Confirmará estos datos también el CREST? 

Según McPhee, en ese periodo se estima que se realizaron 122.786 CEA y 12.914 CAS. El primer dato que llama la atención es que la inmensa mayoría de los pacientes fueron tratados por estenosis carotidea asintomática (92,1%). La tasa global de muerte-ictus fue de 1,67% en CEA y 2,9% en CAS (p<0,0004). El coste medio del procedimiento fue de 17.658 $ para CEA y 30.396 $ para CAS (p<0,0001) . En el subgrupo de pacientes sintomáticos la tasa combinada muerte-ictus fue de 3,9% en CEA y 8,7% en CAS (p<0,0002), con un coste de 29.894 $ para CEA y 49.535 $ para CAS (p<0,0001).

El estudio de Vogel encuentra resultados similares. Además, añaden un análisis de los resultados por subgrupos de edad y aprecian que los mayores de 80 años tienen más riesgo de ictus y muerte que los subgrupos más jóvenes, pero la CAS no supone aumentar el riesgo de ictus-muerte con respecto a la CEA en este subgrupo de edad. 

Antes del verano se publicaba el ensayo clínico POISE en Lancet.  Este estudio incluyó a más de 8.000 pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, que fueron aleatorizados a recibir metoprolol o placebo antes de la cirugía. Por cada 1.000 pacientes tratados con metoprolol se prevenían 15 IAM, pero a costa de provocar 8 muertes y 5 ictus graves. En el número de octubre de Archives of Surgery se publica un estudio retrospectivo que añade más dudas sobre el posible beneficio de los betabloqueantes. Así el grupo de pacientes que estaban betabloqueados previamente, independientemente de su nivel de riesgo cardiaco, tuvieron una tasa de IAM (2,94% contra 0,74%) y muerte (2,52% contra 0,25%) más altas que el grupo control. Los autores consideran que si un paciente toma betabloqueantes (la mayoría para control de la tensión arterial) y es sometido a cirugía vascular, el objetivo no solo es el control de la tensión arterial, sino de la frecuencia cardiaca, que se debe mantener entre 50-60, así, en caso de que la frecuencia cardiaca no esté controlada en estos niveles, pueden aparecer complicaciones.

Siguiendo las guías de la ACC/AHA revisadas en 2006,  solo está recomendado el empleo de betabloqueantes en pacientes candidatos a cirugía vascular en dos poblaciones: pacientes que ya los tomaban, y pacientes de alto riesgo cardiaco demostrado en las pruebas preoperatorias.

Sin embargo, el estudio ACCORD, publicado en el mismo número de la revista, concluye todo lo contrario: el tratamiento intensivo aumenta la mortalidad (hazard ratio, 1.22; 95% IC, 1.01 a 1.46; P = 0.04) y no modifica la tasa de eventos cardiovasculares (hazard ratio, 0.90; 95% IC, 0.78 a 1.04; P = 0.16).

Las recomendaciones actuales sugieren la adopción de objetivos individualizados, así el control intensivo solo estaría indicado en aquellos pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes.

Recientemente han aparecido publicados dos estudios (Mangano DT y Karkouti K) que indican problemas con la seguridad de esta droga, ya que su empleo incrementa en un 55% el riesgo de infarto de miocardio y en un 181% el riesgo de ictus, además, en pacientes con insuficiencia renal crónica leve o moderada, triplica el riesgo de fracaso renal agudo. Esto ha llevado a la FDA ha realizar una advertencia sobre estos aspectos.

Hasta aquí bien, ya que no existían estudios serios sobre su seguridad. Pero la bomba ha explotado al descubrirse que Bayer, ya tenía realizado un estudio sobre la seguridad de aprotinina, conocía perfectamente estos problemas y no los había comunicado.

Vamos al análisis de subgrupos: 

En el subgrupo "sintomático" (con enfermedad cardiovascular establecida) la tasa de eventos (IAM, ictus o muerte) fue de 6,9% en el grupo clopidogrel y 7,9% en el grupo placebo. En el subgrupo "asintomático" (muchos factores de riesgo, pero sin evidencia de enfermedad cardiovascular sintomática) la tasa fue superior en el grupo doble antiagregación: 6,6% comparado al 5,5% con placebo, por lo que uno de los objetivos de la casa patrocinadora que era vender la combinación de clopidogrel y aspirina en prevención primaria, no parece que haya pasado la prueba del algodón.

El artículo aquí: N Eng J Med 2006;354:1706-1717

El estudio será publicado en el número del 20 de abril próximo en New England Journal of Medicine, veremos que nos depara el análisis de los distintos subgrupos.

La revista anunció esta medida tras comprobar que dos artículos publicados en el 2005 (Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005; 129:1322 – 1329; 2005; 130: 797 – 802) no habían declarado conflicto de intereses. En uno de los casos se descubrió que los autores tenían intereses económicos en la empresa AtriCure, una compañía que fabrica un sistema para tratar la fibrilación auricular, y que había mostrado resultados beneficiosos en el artículo que escribieron. Más información en BMJ 2006;332:135.

Puedes acceder al webcast con la presentación de la Guía por los Dres Antmant y Hirsch.

Pascual Lozano