La Bitácora de Cirugía Vascular

Dos artículos  pendientes de publicar en Journal of Vascular Surgery, pero ya accesibles electrónicamente, uno de TR Vogel y otro de JT McPhee, analizan comparativamente los resultados de la endarterectomía carotidea (CEA) y la angioplastia carotidea (CAS), a través de los datos del registro NIS en el año 2005 (Nationwide Inpatient Sample: base de datos que incluye el 20% de todos los hospitales de EEUU).

Según McPhee, en ese periodo se estima que se realizaron 122.786 CEA y 12.914 CAS. El primer dato que llama la atención es que la inmensa mayoría de los pacientes fueron tratados por estenosis carotidea asintomática (92,1%). La tasa global de muerte-ictus fue de 1,67% en CEA y 2,9% en CAS (p<0,0004). El coste medio del procedimiento fue de 17.658 $ para CEA y 30.396 $ para CAS (p<0,0001) . En el subgrupo de pacientes sintomáticos la tasa combinada muerte-ictus fue de 3,9% en CEA y 8,7% en CAS (p<0,0002), con un coste de 29.894 $ para CEA y 49.535 $ para CAS (p<0,0001).

El estudio de Vogel encuentra resultados similares. Además, añaden un análisis de los resultados por subgrupos de edad y aprecian que los mayores de 80 años tienen más riesgo de ictus y muerte que los subgrupos más jóvenes, pero la CAS no supone aumentar el riesgo de ictus-muerte con respecto a la CEA en este subgrupo de edad. 

Ensayos clínicos realizados en los años 80 y 90 parecían demostrar que el empleo de betabloqueantes perioperatorios reducía el riesgo de IAM y muerte en pacientes sometidos a cirugía vascular. Tanto es así que las guías clínicas de la ACC/AHA recomendaban su uso.

Antes del verano se publicaba el ensayo clínico POISE en Lancet.  Este estudio incluyó a más de 8.000 pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, que fueron aleatorizados a recibir metoprolol o placebo antes de la cirugía. Por cada 1.000 pacientes tratados con metoprolol se prevenían 15 IAM, pero a costa de provocar 8 muertes y 5 ictus graves. En el número de octubre de Archives of Surgery se publica un estudio retrospectivo que añade más dudas sobre el posible beneficio de los betabloqueantes. Así el grupo de pacientes que estaban betabloqueados previamente, independientemente de su nivel de riesgo cardiaco, tuvieron una tasa de IAM (2,94% contra 0,74%) y muerte (2,52% contra 0,25%) más altas que el grupo control. Los autores consideran que si un paciente toma betabloqueantes (la mayoría para control de la tensión arterial) y es sometido a cirugía vascular, el objetivo no solo es el control de la tensión arterial, sino de la frecuencia cardiaca, que se debe mantener entre 50-60, así, en caso de que la frecuencia cardiaca no esté controlada en estos niveles, pueden aparecer complicaciones.

Siguiendo las guías de la ACC/AHA revisadas en 2006,  solo está recomendado el empleo de betabloqueantes en pacientes candidatos a cirugía vascular en dos poblaciones: pacientes que ya los tomaban, y pacientes de alto riesgo cardiaco demostrado en las pruebas preoperatorias.

En pacientes con diabetes tipo II, el control intensivo de la glucemia hasta conseguir una hemoglobina glicosilada menor de 6,5%, ha demostrado disminuir la tasa de eventos macrovasculares (muerte vascular, infarto de miocardio o ictus) y microvasculares (aparición o empeoramiento de nefropatía o retinopatía), según ha demostrado el estudio ADVANCE publicado en el N Engl J Med. Después de 5 años de seguimiento la tasa de hemoglobina glicosilada fue menor en el grupo con terapia intensiva (glicacida más otros antidiabéticos), comparado con el grupo de terapia estándar. La terapia intensiva redujo la incidencia combinada de eventos macro y microvasculares (18,1% contra el 20% del grupo con control estándar; hazard ratio 0,90, IC 0,82 a 0,98). Según este estudio una estrategia de terapia intensiva de la dibetes tipo II, puede llevar a una reducción del riesgo relativo de padecer eventos macro y microvasculares del 10%.

Sin embargo, el estudio ACCORD, publicado en el mismo número de la revista, concluye todo lo contrario: el tratamiento intensivo aumenta la mortalidad (hazard ratio, 1.22; 95% IC, 1.01 a 1.46; P = 0.04) y no modifica la tasa de eventos cardiovasculares (hazard ratio, 0.90; 95% IC, 0.78 a 1.04; P = 0.16).

Las recomendaciones actuales sugieren la adopción de objetivos individualizados, así el control intensivo solo estaría indicado en aquellos pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes.

Una revisión publicada en la Biblioteca Cochrane, sobre 4 estudios que han incluido 127.891 varones y 9.342 mujeres, concluye que hay suficiente evidencia para confirmar una reducción significativa de la mortalidad por aneurismas de aorta infrarrenal (AAA) en hombres con edad entre 65-79 años cuando se realiza a este grupo poblacional cribado del AAA por ecografía. Hallazgo que no se puede confirmar en mujeres. Además, parece que el coste-efectividad del cribado de AAA es aceptable.